El deterioro de la calidad de la dieta está afectando la salud de los niños menores de dos años. Por tal motivo, es de vital importancia la identificación de factores relacionados con el desarrollo y establecimiento de preferencias alimentarias en etapas tempranas de la vida y brindar recomendaciones que faciliten su adopción. Esta revisión sistemática de la literatura tiene como objetivo resumir la evidencia existente sobre los factores asociados a formar y modelar las preferencias alimentarias en etapas tempranas de la vida. Para esto se realizó una búsqueda en PubMed de estudios que evaluaran la asociación entre la exposición prenatal y posnatal de sabores, introducción temprana de alimentos y habituación al sabor dulce, alimentación complementaria y diversidad dietética. Se incluyeron artículos publicados desde el 2000 hasta el 2019. Resultados de 39 artículos sugieren que la alimentación durante los primeros dos años de vida y el desarrollo de preferencias alimentarias en etapas tempranas de la vida tiene el potencial de modificar los patrones de alimentación y establecerse en etapas posteriores de la vida, por lo que, los primeros mil días de vida constituyen una ventana de oportunidad para formar preferencias alimentarias saludables y mejorar la calidad de dieta de los niños. Arch Latinoam Nutr 2020; 70(4): 282-289.
Palabras clave: Preferencias alimentarias, lactancia humana, alimentación complementaria, dieta
Poor diets are damaging children’s health. Therefore, it is urgent to identify factors related to the development and establishment of healthy food preferences early in life and to provide recommendations to enable their adoption. This systematic literature review aims to summarize the existing evidence on the factors identified on shaping food preferences early in life. For this, a search was conducted on PubMed about studies evaluating the association between prenatal and postnatal exposure of flavors and the development of food preferences, early food introduction, innate preference to sweet taste, complementary feeding and dietary diversity with the development of food preferences. Articles published from 2000 to 2019 were included. Results from 39 manuscripts suggest that the first 2 years of life are critical for the development of food preferences early in life. These food preferences have the potential to modify children’s eating patterns and persist later in life. Therefore, the first 1000 days of life are a key window of opportunity to establish healthy food preferences and shape the quality of children’s diet. Arch Latinoam Nutr 2020; 70(4): 282-289.
Key words: Food preferences, breastfeeding, human lactation, complementary feeding, diet.
https://doi.org/10.37527/2020.70.4.006
Autor para la correspondencia: Mónica Mazariegos, email: [email protected]
Los niños presentan una mayor vulnerabilidad a la oferta actual del sistema alimentario debido a que están creciendo en un ambiente obesogénico que promueve agresivamente los sucedáneos de la leche materna y el consumo de productos ultraprocesados ricos en azúcares añadidos, sodio y grasas saturadas, los cuales promueven la ganancia de peso y el deterioro de la calidad de la dieta (1). Las respuestas biológicas y de comportamiento con que los niños responden a este ambiente obesogénico son formadas incluso desde antes del nacimiento, durante la lactancia y los primeros años de vida (2).
Frente al deterioro de la calidad de la dieta de los niños es de vital importancia la identificación de factores relacionados con el desarrollo y establecimiento de preferencias alimentarias en etapas tempranas de la vida y brindar recomendaciones que faciliten su adopción. Por tal motivo, se realizó una revisión sistemática de literatura con el objetivo de resumir la evidencia existente sobre los principales factores asociados a modelar y formar las preferencias alimentarias y la calidad de la dieta en los niños a etapas tempranas de la vida –incluso en la vida uterina-.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las directrices PRISMA (3). Se realizó una búsqueda en la base de datos de PubMed de estudios que evaluaran la asociación entre la exposición prenatal y postnatal de sabores y el desarrollo de preferencias alimentarias, la introducción temprana de alimentos y habituación al sabor dulce, la alimentación complementaria y diversidad dietética en el desarrollo de las preferencias alimentarias en los niños menores de dos años publicados entre el 2000 y el 2019. La estrategia de búsqueda electrónica se realizó haciendo combinaciones de términos relacionados con las preferencias alimentarias (food preferences) con palabras clave para las cada uno de los siguientes términos: dieta materna: diet AND pregnancy; lactancia materna: breastfeeding, breast-feeding, human milk, breast-milk, lactation; introducción temprana de alimentos y habituación al sabor dulce: early food introduction, taste preferences, early preferences; y alimentación complementaria y diversidad dietética: complementary feeding, food diversity.
Los criterios de inclusión considerados para esta revisión fueron: 1. Especificación de tamaño de muestra, tipo de estudio, tiempo de seguimiento (si aplica), definición de variables de estudio, fuentes de información, ajuste por variables confusoras, país y año donde se llevó a cabo y resultados detallados. Se excluyeron aquellos artículos que no cumplieran con los requisitos anteriores y que proporcionaran información incompleta.
Se identificaron 118 artículos, de estos 79 fueron eliminados y 39 cumplieron con los criterios de inclusión. De cada artículo se extrajeron los siguientes datos: autor, tipo de estudio, tamaño de la muestra, variables de estudio clave y resultados principales. Para presentar y resumir los resultados, se utilizó la síntesis narrativa debido a que la revisión incluyó una amplia gama de diseños de investigación, tipos de datos y medidas, que no se pudieron resumir utilizando métodos cuantitativos (4). Los resultados se agruparon en tres grupos: 1) exposición prenatal y postnatal a sabores y su influencia en el desarrollo de preferencias alimentarias, 2) implicaciones de la habituación al sabor dulce en el establecimiento de preferencias alimentaria y el deterioro de la calidad de la dieta y 3) alimentación complementaria y diversidad dietética como factores clave para formar preferencias y hábitos alimentarios saludables.
La dieta de la madre durante el embarazo y la lactancia tienen el potencial de modificar los patrones de alimentación y establecerse en etapas posteriores a lo largo de la vida (2, 5). Se ha observado que los niños hijos de madres que mantuvieron una dieta saludable y variada durante el embarazo tienen una mayor aceptación a ciertos alimentos en la etapa de alimentación complementaria y posteriores, condición que no se presenta en niños que fueron alimentados con fórmula ya que han sido expuestos a un sabor monótono (2, 6). También, aunque existe escasa evidencia se ha documentado que los hijos de madres que durante el embarazo y lactancia tuvieron un alto consumo de productos ultraprocesados, presentan un mayor consumo de estos en etapas posteriores de la vida (7, 8). La explicación biológica de como la dieta de la madre modela las preferencias alimentarias en los niños es que hay transmisión de sabores de los alimentos ingeridos (ej.: frutas, verduras y especies) por la madre al niño vía líquido amniótico en la vida uterina y por la leche materna durante la etapa de lactancia (2, 9, 10). Por lo tanto, debido a que tanto el líquido amniótico como la leche materna contienen partículas volátiles derivadas de los alimentos que forman parte de la dieta de la madre, los lactantes reciben y aprenden sabores antes de iniciar a recibir alimentos sólidos (11). Lo anterior, puede hacer que acepten una mayor cantidad de alimentos en la etapa de alimentación complementaria debido a que han tenido una exposición repetida a estos incluso antes de nacer (9). Por el contrario, los sucedáneos de la leche materna ofrecen un sabor monótono, ya que solamente ofrecen el sabor característico del tipo y marca de fórmula con la que se alimente al lactante. En general, las fórmulas pueden variar en sabor según el tipo y grado de procesamiento. Por ejemplo, las fórmulas con proteína hidrolizada se caracterizan por tener un sabor amargo debido a un alto contenido de glutamato y compuestos sulfurados, y existe evidencia de que los lactantes alimentados con este tipo de fórmula han demostrado mayor aceptación de alimentos con sabor amargo y de vegetales crucíferos como el brócoli y la coliflor (12-14).
Entre los alimentos y especies que transmiten su sabor vía líquido amniótico y que se refuerzan a través de la lactancia materna después del nacimiento son la zanahoria, el queso azul, ajo, menta, anís, vainilla, curri y ciertas frutas (15). Otra explicación desde una perspectiva evolutiva indica que a través de la transmisión y familiarización de sabores a etapas tempranas la madre le está indicando al lactante que alimentos son seguros para su consumo (16). Por lo anterior, se puede decir que la leche materna expone al lactante a los sabores de los alimentos que son parte de la dieta de la madre y de su cultura alimentaria. Mientras que los bebés alimentados con fórmula solamente pueden diferenciar sabores entre los tipos y marcas de la misma (13).
Por otro lado, la genética también influye en la aceptación de sabores. Por ejemplo, el polimorfismo del gen TAS2R38 ha sido asociado con el aumento a la sensibilidad del sabor amargo (17, 18). Existe evidencia que sugiere que la mayor sensibilidad a cierto sabor puede influir en las preferencias alimentarias, ya que niños y adultos con este polimorfismo han reportado un menor consumo de alimentos con sabor amargo en comparación con sus pares que no lo tienen y han reportado mayor consumo de alimentos dulces y bebidas azucaradas. Sin embargo, la etnicidad tiene una asociación más fuerte con el gusto por el sabor dulce que el polimorfismo del gen TAS2R38 por lo que se ha sugerido que las experiencias previas y la cultura alimentaria podrían invalidar los efectos de este sobre las preferencias alimentarias a lo largo de la vida (18, 19).
En general, la intensidad de los sabores en la leche materna es alta en las horas posteriores a la alimentación y este va disminuyendo progresivamente (20). El tipo e intensidad del sabor en la leche materna dependerá del alimento consumido y será diferente entre los tiempos de comida ya que dependerá de la dieta usual de la madre (20). La leche materna ayudará a aumentar la aceptación y consumo de alimentos saludables como frutas y verduras, solamente si estos son parte de la dieta usual de la madre durante el embarazo y el periodo de lactancia (10, 21). Se ha sugerido que la leche materna es el vínculo entre las experiencias sensoriales en la vida uterina y aquellas dadas por los alimentos sólidos (20). La evidencia sugiere que las experiencias sensoriales que los niños tienen con la transmisión y exposición a sabores por medio del líquido amniótico y la leche materna explica el que los niños sean menos selectivos y sean más abiertos a probar diferentes alimentos (2). La importancia de esto radica en que es muy probable que los niños lleven estas preferencias a etapas posteriores de la vida, contribuyendo al establecimiento de hábitos alimentarios saludables y mejorando la calidad de la dieta en la edad adulta (2, 9, 11). También, es importante mencionar que independientemente de la forma de alimentación en los primeros meses de vida (leche materna o fórmula láctea), se puede promover y fomentar que el niño desarrolle preferencias alimentarias saludables mediante la exposición repetida a alimentos con diferentes sabores y texturas (2).
El sabor es uno de los determinantes del consumo de alimentos, es el resultado de sistemas organolépticos como el gusto y el olor (6, 22). Tanto el sentido del gusto como el del olfato están bien desarrollados en el tercer trimestre del embarazo y para las 35 semanas de gestación el feto ya puede percibir sabores básicos como el dulce (23). A las pocas horas de nacer, los bebés demuestran rápidamente una fuerte preferencia por los sabores dulce y umami, y aversión por los sabores ácido y amargo (6, 24). Se ha descrito que los seres humanos tienen un gusto innato por el sabor dulce, esto quiere decir que no es un gusto aprendido (2).
El gusto por el sabor dulce es universal y se ha demostrado que es consistente en niños de todas partes del mundo, al disminuir el llanto y reacciones de dolor cuando estos están pasando por situaciones incómodas como la aplicación de inyecciones. Por tal motivo, se ha relacionado el sabor dulce como un mecanismo de recompensa (2, 25). También, se ha sugerido que los niños tienen preferencia por los alimentos dulces debido a una condición de supervivencia, ya que este tipo de alimentos suelen tener mayor contenido de calorías en periodos de crecimiento acelerado en comparación con los alimentos amargos, por los cuales presentan naturalmente un rechazo (26, 27).
El gusto innato por los sabores dulce y salado puede ser magnificado durante los primeros años de vida al tener una exposición temprana y repetida a este, aumentado la respuesta hedónica (28). Se ha sugerido que exposiciones tempranas a azúcares, sodio y grasas pueden aumentar el riesgo de obesidad por sus características sensoriales que los hacen particularmente palatables y de fácil consumo (2, 29). Sin embargo, las experiencias relacionadas con la transmisión de sabores a edades tempranas de la vida y la exposición repetida a estos junto con una dieta adecuada pueden desarrollar, modelar y establecer preferencias de alimentos saludables y disminuir el gusto innato a ciertos sabores y nutrientes críticos (2).
La alimentación complementaria adecuada para los lactantes se refiere a la introducción de alimentos seguros y ricos nutricionalmente, además de la lactancia materna, a los seis meses de edad, y que se proporciona generalmente de los 6 a los 23 meses (30). La etapa más importante para formar hábitos y preferencias saludables es la etapa de alimentación complementaria, ya que es en esta donde los niños tienen la experiencia y reciben el contacto a un sin número de texturas y sabores. Los mayores predictores de la aceptación de alimentos son el sabor de los alimentos, la duración de la lactancia y si la madre incluyó en su dieta esos alimentos durante el embarazo, y la exposición repetida a estos alimentos durante el periodo de introducción de alimentos (en promedio de 8 a 10 días) (2, 31). El exponer repetidamente a cierto alimento no significa que no deban incluirse otros alimentos en ese periodo, es más, resultados de estudios indican que el aumentar la variedad de exposición a diferentes sabores facilitan su posterior aceptación (32, 33).
Algunos de los sabores que han sido mayormente documentados en estudios controlados aleatorizados que se aceptan con mayor facilidad tras una exposición repetida son entre las frutas, el melocotón, banano y pera; algunas verduras, como la zanahoria, espinaca y arvejas; cereales como la papa; y algunas especias como vainilla, menta, anís y ajo (2, 10, 21, 34-36). También se ha documentado que el preparar alimentos como cereales y papillas con leche materna aumentan la aceptación y el consumo de los mismos, probablemente porque mejoran su palatabilidad al tener sabores que le resultan familiares (20, 37).
Existe evidencia que sugiere que, al dar alimentos nuevos a los niños, las madres suelen fijarse más en las expresiones faciales que ellos hacen más que en la cantidad de alimento consumida (20). Por tal motivo, se sugiere que las madres no presten tanta atención a las expresiones faciales ya que estas pueden hacer que la madre ceda con mayor facilidad y no le continúe brindando un determinado alimento (20). También, es importante enfatizar que una vez desarrollada la preferencia a cierto alimento, se procure que este sea parte de la dieta familiar para aumentar la exposición al mismo y mantener la preferencia alimentaria a lo largo de la vida (2).
Además de la exposición repetida a un alimento, el contexto social es un factor importante en la formación de preferencias alimentarias saludables, se han observado resultados positivos en la aceptación de alimentos cuando el ambiente es positivo y calmado. Particularmente en el periodo de los dos a los cinco años la influencia de los padres, cuidadores, hermanos, compañeros y niños más grandes pueden influir en sus preferencias (12). Por ejemplo, hay evidencia que muestra que niños a los que no les gustaban las frutas y verduras y que observaron a otros niños consumirlas, posteriormente prefirieron comer dichos alimentos (38, 39). Los niños de entre dos y cinco años incrementan su atención al ambiente, son conscientes del lugar donde se llevan a cabo las comidas e interactúan con otros niños y adultos de su entorno, como resultado de esta interacción se forman hábitos alimentarios y de estilo de vida influenciados por el ambiente en el que se desarrollan (39, 40).
Las preferencias alimentarias cambiaran a lo largo de la vida y a medida que tanto la edad como el nivel de desarrollo avance. También, es importante considerar que otros factores más complejos como el nivel educativo, estado de salud, tipo de actividad, creencias y cultura, nivel socioeconómico y el contexto ambiental y social entrarán en juego para modelar las preferencias y hábitos alimentarios. Por lo que desarrollar hábitos saludables en etapas tempranas será fundamental para facilitar su persistencia a lo largo del curso de vida (33). En la Figura 1 se presentan los factores individuales y contextuales que con su interacción tienen el potencial de formar preferencias alimentarias saludables y mejorar la calidad de la dieta desde etapas tempranas de la vida. En el Cuadro 1 se presentan mensajes claves y recomendaciones derivadas de esta revisión de literatura.
La alimentación sana y variada durante el embarazo y la lactancia materna tienen el potencial de formar preferencias alimentarias saludables en etapas posteriores de la vida al exponer a los niños a una amplia variedad de sabores que los prepara para una alimentación saludable y más diversa. Sin embargo, la exposición prenatal y postnatal a diversos sabores por medio de la lecha materna puede verse afectada debido a las prácticas subóptimas de lactancia en la región (41, 42). Entre varios factores, la promoción agresiva de sucedáneos de la leche materna y fórmulas de crecimiento están socavando los esfuerzos para el adecuado establecimiento de lactancia (43, 44). Por otro lado, la habituación al sabor dulce tendrá implicaciones para la selección, consumo de alimentos y bebidas y posterior riesgo de sobrepeso y obesidad (28). La habituación al sabor dulce, el bajo costo y fácil disponibilidad de alimentos con alto contenido de azúcares añadidos ha aumentado la ingesta de snacks, galletas, dulces y bebidas azucaradas (45). A nivel mundial, el 43 % de los niños menores de seis meses reciben líquidos diferentes a la leche materna como agua azucarada, refrescos, café, té, miel o jugos artificiales magnificando el gusto por el sabor dulce y desplazando espacio gástrico para la leche materna (46, 47). La etapa más importante para formar hábitos y preferencias alimentarias saludables es la etapa de alimentación complementaria. Sin embargo, el alto consumo de snacks, dulces, jugos industriales y galletas están empeorando la calidad de las dietas y aumentando el riesgo de malnutrición tanto por déficit como por exceso (43). El ambiente obesogénico y el mercadeo no ético de sucedáneos de la leche materna y alimentos para niños pequeños, entre otros factores, dificulta la toma de decisiones de las madres o encargados de los niños y socaba los esfuerzos de apegarse a una alimentación saludable y variada.
Los resultados de esta revisión de literatura son relevantes para la salud pública y la práctica clínica por varios factores. Primero, a nivel poblacional es urgente establecer regulaciones sobre las estrategias de publicidad y mercadeo inapropiado y no ético de los sucedáneos de la leche materna (incluyendo fórmulas de seguimiento y crecimiento) y otros alimentos y bebidas comercializados para lactantes y niños. Segundo, sancionar las violaciones al Código Internacional de Sucedáneos de Leche Materna ya que, de no regularse, se promueve un ambiente obesogénico temprano y la ganancia acelerada de peso en niños de 0 a 36 meses. Tercero, mejorar la promoción y sostenimiento de la lactancia materna, por medio de una consejería guiada en nuevos aspectos de esta. Y, por último, promover la diversidad dietética e incluir en la consejería recomendaciones para evitar alimentos ultraprocesados (incluidas las fórmulas de seguimiento y crecimiento) con alto contenido de azúcares añadidos, grasas saturadas y sodio durante el embarazo, lactancia y el periodo de alimentación complementaria.
Los primeros mil días de vida son una ventana de oportunidad para formar y modelar las preferencias alimentarias y mejorar la calidad de dieta de los niños. La alimentación saludable y variada durante el embarazo y la lactancia materna tienen el potencial de formar preferencias alimentarias saludables en etapas posteriores de la vida al familiarizar a los niños con una amplia variedad de sabores que los prepara para una alimentación saludable y más diversa a medida que crecen. Lo anterior, junto con la implementación de medidas regulatorias necesarias para lograr ambientes alimentarios saludables es necesario para mejorar las prácticas de lactancia y la calidad de la dieta de los menores. Es necesario trasladar esta evidencia a la práctica clínica y a los tomadores de decisiones no solamente para mejorar la calidad de la dieta de los niños y sus preferencias alimentarias sino para reducir el riesgo de la malnutrición en todas sus formas.
La autora agradece a Andrea Sandoval por el redibujo de la figura 1.
El autor no tiene ningún conflicto de interés que declarar.
Recibido: 29/05/2020
Aceptado: 18/12/2020