Recomendaciones de micronutrientes para grupos vulnerables en contexto de desnutrición, durante la pandemia de COVID-19 en Latinoamérica
Posición de un Grupo de Expertos en Nutrición
Anabelle Bonvecchio, Selene Pacheco Miranda, Laura Irizarry, Marianella Herrera Cuenca, María Virginia Tijerina Walls, Jennifer Bernal, Claret Mata, Fabiola López Bautista, Cristina Palacios, Mario Flores Aldana, Marlén Gutiérrez, Lina Lay Mendivil, Marisol López Reyes, Paula Moliterno, Daniela Moyano, Diana Murillo, Lita Palomares, Kenia Páramo, Analy Pérez, María Angélica Trak-Fellermeier, Mónica Venosa López.
Resumen
La crisis por COVID-19 (SARS-CoV-2) puede convertirse en una catástrofe alimentaria para Latinoamérica, aumentando las personas que padecen hambre de 135 a 265 millones, especialmente en Venezuela, Guatemala, Honduras, Haití y El Salvador, que ya enfrentaban crisis económicas y sanitarias. Este manuscrito presenta la posición de un grupo de expertos latinoamericanos sobre las recomendaciones de consumo y/o suplementación con vitamina A, C, D, zinc, hierro, folatos y micronutrientes múltiples, en contextos de desnutrición, para grupos vulnerables: mujeres embarazadas y lactantes, niñas y niños menores de 5 años y adultos mayores. Las recomendaciones buscan disminuir el impacto potencial que tendrá COVID-19 en el estado nutricional, durante la pandemia. La posición surge de la discusión de dichos expertos con base a la revisión de evidencia científica actual para estos grupos vulnerables. Está dirigida a tomadores de decisiones, encargados de políticas públicas, personal de salud y organismos de la sociedad civil. Después de la lactancia materna y una dieta suficiente en cantidad y calidad, la suplementación con los micronutrientes presentados, puede contribuir a prevenir y tratar enfermedades virales, reforzar el sistema inmune y reducir complicaciones. La lactancia materna con medidas de higiene respiratoria, el suministro de múltiples micronutrientes en polvo para niños desde los 6 meses hasta los 5 años y el aporte de hierro y folatos o micronutrientes múltiples para la embarazada, son estrategias comprobadas y eficaces que deben seguirse implementando en tiempos de COVID-19. Para los adultos mayores la suplementación con vitamina C, D y zinc puede estar indicada. Arch Latinoam Nutr 2019; 69(4): 259-273.
Palabras clave: COVID-19, grupos de riesgo, mujeres embarazadas, lactancia materna, niñas y niños, adultos mayores, desnutrición, micronutrientes, suplementación.
General Article
Micronutrient recommendations for vulnerable groups in context of undernutrition, during the COVID-19 pandemic in Latin America
Summary
The COVID-19 crisis (SARS-CoV-2) might transform into a food catastrophe in Latin America and would increase the number of people suffering from hunger from 135 to 265 million, particularly in Venezuela, Guatemala, Honduras, Haiti and El Salvador, already facing economic and health crises. This manuscript presents the position of a group of Latin American experts in nutrition for establishing the recommendations for consumption and / or supplementation with vitamin A, C, D, zinc, iron, folates and multiple micronutrients, in undernutrition contexts, for vulnerable population of pregnant and lactating women, children under 5 years and the elderly. The recommendations seek to decrease the potential impact that COVID-19 will have on nutritional status during the pandemic. The position arises from the discussion of the experts based on the review of current scientific evidence for these vulnerable groups. It aims to reach stakeholders, public policy makers, health personnel and civil society organizations. Only after breastfeeding and a sufficient diet in terms of quantity and quality, a supplementation with the micronutrients mentioned above can help prevent and treat viral diseases, strengthen the immune system and even reduce complications. Breastfeeding with respiratory hygiene measures, the provision of multiple micronutrients powders for children from 6 moths to 5 years of age and the supply of iron and folates or multiple micronutrients tablets for pregnant women are proven and effective strategies that must continue to be implemented during COVID-19 pandemic. For older adults, supplementation with vitamin C, D and zinc might be indicated. Arch Latinoam Nutr 2019; 69(4): 259-273.
Afiliación institucional en la lista de expertos al final del texto.
Autor para la correspondencia: Anabelle Bonvecchio Arenas, email: [email protected]
Introducción
A nivel global la inseguridad alimentaria ha aumentado y se espera que la crisis alimentaria, se convierta en una emergencia, incluso hasta llegar a ser una catástrofe alimentaria en al menos 77 países del mundo. Venezuela y Haití se encuentran dentro de los 10 países que presentan las peores crisis alimentarias a nivel mundial en 2019 (según el número de personas en situación de crisis o peor), ocupando el cuarto y décimo lugar respectivamente, aunque los cuatro países del Corredor Seco de América Central: El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, también sufren graves deficiencias alimentarias (1). La inseguridad alimentaria moderada y/o grave ha venido aumentando de forma considerable en la región de 26,2 % entre los años 2014 - 2016 a 31,1 % entre los años 2016 a 2018, de estos un 8,9 % corresponde a personas que viven en situación de inseguridad alimentaria grave (2).
La pandemia por COVID-19 agudizará esta situación de inseguridad alimentaria y nutricional que venían ya padeciendo muchas personas en los países latinoamericanos. Las interrupciones en los medios de vida y en la cadena de suministro de alimentos tendrán un fuerte impacto en la salud, la nutrición y la economía, en especial en las familias de menores ingresos (3-5). El papel que juega la nutrición en el apoyo al sistema inmune está bien establecido (6). El sistema inmune requiere múltiples micronutrientes, que desempeñan funciones vitales, a menudo sinérgicas, en cada etapa de la respuesta inmune (7, 8). Por lo tanto, un estado nutricional inadecuado por el consumo o utilización insuficiente de los nutrientes puede afectar el buen funcionamiento del sistema inmune (7, 8), en especial de los grupos de riesgo mujeres embarazadas y lactantes, niñas y niños menores de 5 años y adultos mayores.
Esta situación motivó la elaboración de este consenso, ante el inminente incremento de la inseguridad alimentaria frente a COVID-19 y al impacto que potencialmente tendrá la pandemia en el estado nutricional de los grupos vulnerables de población.
Una revisión reciente indica que la suplementación con micronutrientes es una estrategia de salud pública costo-efectiva para proteger contra la infección viral (6).
Los objetivos de esta posición de expertos son:
Diseminar evidencia científica actual sobre el efecto de la suplementación con micronutrientes en el estado nutricional, el sistema inmune y la prevención de infecciones respiratorias causadas por virus como el SARS-CoV-1 (Coronavirus causante del Síndrome Respiratorio Agudo Severo), CoV-2, MERS-CoV (Coronavirus causante del Síndrome respiratorio de Oriente Medio) y la gripe estacional viral, en grupos vulnerables, expuestos a inseguridad alimentaria y nutricional.
Brindar recomendaciones sobre la suplementación con micronutrientes para disminuir el impacto potencial que tendrá COVID-19 (SARS-CoV-2) en el estado nutricional de los grupos poblacionales en riesgo: mujeres embarazadas y lactantes, niñas y niños menores de 5 años y adultos mayores, con la finalidad de prevenir el deterioro nutricional en contextos de vulnerabilidad.
Esta posición de expertos está dirigida a los tomadores de decisiones, encargados de políticas públicas, al personal de salud y a los organismos de la sociedad civil relacionados con la atención de los grupos vulnerables y población general.
Metodología
Estas recomendaciones fueron realizadas por un grupo de expertos en nutrición de diferentes países de América Latina, basadas en la evidencia científica actual para estos grupos de población. La revisión de la literatura comprendió principalmente estudios de metaanálisis, revisiones sistemáticas, investigaciones recientes y recomendaciones de organismos internacionales autorizados en el tema, como son las brindadas por la Organización Mundial de la Salud, UNICEF (United Nations Children´s Fund), y CDC (por sus siglas en inglés del Centers for Disease Control and Prevention), entre otros disponibles hasta junio de 2020. Estas recomendaciones están enfocadas a grupos vulnerables con privaciones socioeconómicas, en contextos de desnutrición y con probable deficiencia de micronutrientes.
¿Por qué formular estas recomendaciones específicas para los grupos vulnerables en el contexto de desnutrición?
En todas las sociedades hay personas marginadas que enfrentan dificultades para acceder tanto a alimentos como a servicios públicos por distintas razones y es importante asegurar que no haya rezagos y que las acciones se tomen de forma inclusiva, sin discriminaciones de ningún tipo (9). Esta crisis por COVID-19, podría llegar a convertirse en una catástrofe alimentaria en los países que más ayuda humanitaria necesitan en la región, entre ellos Venezuela, Guatemala, Honduras, Haití y El Salvador (1) e incrementará el número de personas en la región que ya padecían hambre, de 135 a 265 millones (1, 10). Los más afectados serán las mujeres embarazadas y en período de lactancia, las niñas y niños menores de 5 años y los adultos mayores (1) con acceso limitado o ausente a dietas suficientes en energía, proteínas y micronutrientes e inadecuados servicios sanitarios y carencia de agua limpia. Si bien los mayores esfuerzos se han enfocado en contener la transmisión del virus, optimizar la función respiratoria y tratar las complicaciones como consecuencia de COVID-19, también debe considerarse la promoción de dietas óptimas para apoyar la función inmune y la prevención, identificación y corrección oportuna de la desnutrición; estas medidas cuentan con un gran potencial para alcanzar mejores resultados en la lucha y contención ante COVID-19 (11).
Según la Red Global de Información en Seguridad Alimentaria 2020, las personas desnutridas tienen sistemas inmunes más débiles y pueden tener un mayor riesgo de enfermedad grave debido al SARS-CoV-2 (4). La deficiencia en proteínas y grasas como componentes esenciales de las células y la deficiencia de micronutrientes que participan en las diferentes reacciones inmunitarias, promueven un deterioro de la integridad celular inmunitaria y de las reacciones asociadas (12). Por lo tanto, las personas que ya sufren como consecuencia de las desigualdades, se ven particularmente afectados por el virus y el impacto de las medidas para la contención del mismo (1). A continuación, se presenta una breve justificación para cada grupo vulnerable considerado en este resumen.
Embarazada y lactante
Las embarazadas sufren cambios inmunológicos y fisiológicos para proteger al feto, que las hacen más susceptibles a infecciones virales incluyendo las respiratorias (13). Lo anterior se ha observado con otras enfermedades similares a los de la familia del SARS-CoV, MERS-CoV y otras infecciones respiratorias virales tipo influenza, por lo tanto, deben ser cuidadosamente monitoreadas, particularmente en este período (14-16).
La inadecuada nutrición de la madre, tanto por déficit como por exceso, antes y durante el embarazo conlleva riesgos durante la gestación, el parto y para el recién nacido (17). Las mujeres embarazadas infectadas con SARS-CoV-2 tienen un curso clínico y resultados comparables con las mujeres infectadas no gestantes en edad reproductiva (18, 19) y no parecen tener una probabilidad mayor de enfermarse por COVID-19 o estar en mayor riesgo de enfermedad grave como resultado de la infección (14, 20). Sin embargo, por ser una enfermedad nueva, la evidencia es limitada.
Niñas y niños menores de 6 meses
Se han observado muy pocos casos de COVID-19 en recién nacidos y hasta los 6 meses de edad (21). Sin embargo, resultados de estudios recientes indican que los infantes pueden tener mayor riesgo de falla respiratoria severa, que lo considerado en la posición inicial (22).
El sistema inmune del bebé recién nacido es inmaduro, con una serie de deficiencias propias de su desarrollo que predisponen al bebé a un mayor riesgo de infección. Para tener una mejor protección, el bebé requiere de la leche materna, que con sus componentes bioactivos conforma un “sistema inmune innato” con el cual la madre protege a su bebé lactante (23). Alimentar a un bebé con leche materna no es solo proporcionarle la cantidad adecuada de nutrientes importantes, sino también factores bioactivos protectores que complementan su inmunidad innata y contribuyen activamente al desarrollo continuo de la inmunidad (24). La leche materna contiene una cantidad importante de inmunoglobulina secretora A (SIgA), hormonas, agentes antiinflamatorios y antiinfecciosos, componentes multifuncionales y prebióticos que estimulan la colonización por organismos probióticos, que modulan la inmunidad de la mucosa y protegen contra los patógenos. Por lo tanto, la leche materna es el alimento ideal durante los primeros 6 meses de vida, por sus propiedades nutricionales, inmunológicas, y componentes bioactivos únicos que protegen al niño de enfermedades respiratorias infecciosas, neumonías, entre otras (14). Es fundamental mantener la práctica de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, particularmente relevante, en contextos de deprivación económica y de emergencias sanitarias como la ocasionada por COVID-19.
A la fecha, no se sabe si las madres con COVID-19 pueden transmitir el virus a través de la leche materna, los datos disponibles sugieren que no es probable que esta sea una fuente de transmisión. El virus SARS-COV2 no había sido detectado en la leche materna de mujeres con COVID-19 y tampoco en otras infecciones de la familia del coronavirus, como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), sin embargo, en un estudio reciente (25), realizado en dos mujeres y sus neonatos que resultaron positivos SARS-CoV-2, pareciera que existe la posibilidad de que el virus pueda estar presente en la leche materna, pero se requiere mayor evidencia científica concluyente, de que esta leche pueda infectar al bebé. Este es un caso aislado, no se sabe si el neonato podría haberse contaminado por algún otro medio distinto a la leche materna (25).
Debido a las bajas tasas de transmisión de virus respiratorios a través de la leche materna reportadas hasta la fecha, la OMS afirma que las madres con COVID-19 pueden amamantar aplicando las medidas de higiene respiratoria para disminuir el riesgo de exponer al bebé a las secreciones respiratorias maternas incluyendo el uso de cubrebocas y el lavado cuidadoso de manos con jabón antes y después de cada contacto con el bebé, entre otras (20).
Niñas y niños de 6 meses a 5 años
Las niñas y niños contagiados por SARS CoV-2 han mostrado tener menos síntomas que los adultos, con el riesgo de convertirse en portadores asintomáticos (14,15). Sin embargo, el espectro clínico en este grupo varía desde ser asintomático, hasta presentar síntomas moderados o graves como el síndrome de enfermedad respiratoria aguda y de Kawasaki (26-29). Todavía falta mucho por documentar, investigar y analizar en cuanto a la evolución del impacto del SARS CoV 2 en pacientes pediátricos.
Debe tomarse en consideración, que los menores de cinco años se encuentran en un periodo crítico del crecimiento y desarrollo y ante la posible disminución en el consumo de alimentos de calidad y en cantidad suficiente por la inseguridad alimentaria generada por la pandemia, la prevención de la desnutrición debe ser prioritaria para asegurar una buena función inmunológica (30).
Adulto mayor
La infección respiratoria por SARS-CoV-2 afecta más severamente a los adultos a partir de los 65 años (31). En China, Europa y Estados Unidos la mortalidad ha aumentado significativamente a partir de los 60 años, en comparación con la población de menor edad (32-34). A partir de los 85 años la mortalidad puede llegar al 27% (33). En México, la mortalidad es mayor en hombres a partir de los 55 años, mientras que en las mujeres la mayor mortalidad ocurre en el grupo de 60 a 64 años (35).
El adulto mayor posee riesgo elevado de padecer deficiencias nutricionales por la dependencia de otras personas, la falta de atención y la alta prevalencia de depresión (36). Las personas mayores desnutridas, poseen mayor compromiso inmunológico, peor pronóstico cuando padecen enfermedades pulmonares y mayor tasa de mortalidad como consecuencia de la hipoxia, el estrés oxidativo y el incremento del trabajo respiratorio (37, 38). La desnutrición, junto con otras comorbilidades preexistentes, como la diabetes, la hipertensión y las alteraciones del sistema inmune aumentan el riesgo de complicaciones en el paciente con COVID-19 (34, 39-42). Más aún, el riesgo nutricional en este grupo puede incrementarse durante esta pandemia por el aislamiento social (11) la falta de exposición a la luz solar (43) y la depresión (44).
¿Cuáles micronutrientes se recomienda suplementar durante la pandemia?
Las recomendaciones de suplementación con micronutrientes son presentadas de acuerdo a la evidencia disponible para prevenir y/o aliviar enfermedades virales respiratorias similares a COVID-19. También se consideró la evidencia de suplementación para prevención de infecciones respiratorias en contextos de desnutrición, la cual varía de acuerdo al grupo vulnerable.
Se recomienda en primera instancia, para cada grupo, seguir una dieta adecuada, suficiente, variada y adoptar la suplementación con vitaminas y minerales solo en los casos indicados, con dosis que no excedan los límites máximos permitidos por los organismos de salud.
A continuación, se presenta las tablas resumen que describen los micronutrientes con evidencia suficiente tanto para prevenir las deficiencias nutricionales de micronutrientes esenciales, para preservar la indemnidad inmunitaria como coadyuvantes en la mejoría de los síntomas asociados a enfermedades virales similares a COVID 19 en los grupos que puedan presentar riesgo de desnutrición.
La evidencia científica sobre la suplementación con vitamina A se presenta en la Tabla 1, vitamina C (tabla 2), vitamina D (tabla 3), con zinc (tabla 4) y la suplementación con micronutrientes múltiples, hierro y vitamina B9 o folatos (tabla 5).
Tabla 1. Evidencias científicas sobre la suplementación con vitamina A en COVID-19Tabla 2. Evidencias científicas sobre la suplementación con vitamina C en COVID 19Tabla 3. Evidencias científicas sobre la suplementación con vitamina D en COVID-19Tabla 4. Evidencias científicas sobre la suplementación con Zinc en COVID-19Tabla 5. Suplementaciones para la prevención de otras deficiencias de nutrientes en COVID-19
NOTA: Dada la variedad de suplementos de multivitaminas y minerales disponibles en el mercado, se recomienda el consumo de suplementos individuales ajustados a las necesidades nutricionales del grupo vulnerable. Se debe revisar la etiqueta de estos para asegurar que aportan la dosis recomendada.
Observaciones:
Las recomendaciones fueron concebidas para el contexto latinoamericano, donde la inseguridad alimentaria producto de la recesión económica de los países de la región generada por la pandemia puede agudizar la desnutrición existente o generarla en aquellos que viven al límite. Por ello, deben adaptarse a los contextos similares que decidan adoptarlas. Además, no incluyen a otros grupos vulnerables como la población con discapacidades, otras patologías, ni aquella que padece desnutrición aguda.
En casos de desnutrición aguda, los autores recomiendan seguir los protocolos internacionales de atención, como el manual esfera (106) y el manual para situaciones de emergencias sobre el terreno de UNICEF como guía de acciones para evitar catástrofes alimentarias y nutricionales (85), entre otros.
Coordinadora: Marianella Herrera Cuenca MD, PhD
Universidad Central de Venezuela
Fundación Bengoa para la Alimentación y Nutrición
Venezuela https://orcid.org/0000-0003-0162-3480
Selene Pacheco Miranda, MPH
Instituto Nacional de Salud Pública
México
Adultos Mayores:
Coordinadora: Jennifer Bernal, MSc, PhD
Observatorio de Seguridad Alimentaria, Universidad Nacional de Colombia
Global Nutrition Professionals Consultancy Colombia https://orcid.org/0000-0002-0238-2028
María Angélica Trak-Fellermeier, PhD [Edición]
Florida International University (FIU)
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