Terapia nutricional en pacientes quirúrgicos

Introducción: La identificación de desnutrición mediante indicadores nutricionales tiene serias implicaciones en los pacientes hospitalizados, especialmente en aquellos que serán sometidos a alguna cirugía. Es bien conocida la alta prevalencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados encontrándose una prevalencia de 30 a 50% en general, siendo estos pacientes clínicos o quirúrgicos. Dada la relación entre desnutrición y complicaciones postoperatorias y mortalidad, la valoración del estado nutricional se considera fundamental. Si se identifican los pacientes quirúrgicos que están desnutridos o presentan riesgo de desnutrición y reciben un soporte nutricional adecuado, pueden reducirse las complicaciones postoperatorias, el tiempo de hospitalización, los costes de la atención y, finalmente, la mortalidad. En este sentido, teniendo en cuenta la alta prevalencia y las implicancias que conlleva en la morbimortalidad de los pacientes quirúrgicos el objetivo de la revisión es determinar el momento adecuado para la realización de la evaluación nutricional y cuáles son las herramientas actuales disponibles que han mostrado ser útiles en la práctica clínica. Desarrollo: El proceso de asistencia nutricional inicia con la detección de los pacientes que cursan con algún grado de desnutrición y la evaluación nutricional objetiva posterior. Esta detección de pacientes en riesgo nutricional debe realizarse dentro de los primeros días de ingreso del paciente. La evaluación nutricional tiene como objetivo identificar y cuantificar las causas y consecuencias de la malnutrición en el individuo, valorar la morbimortalidad que presenta y si el enfermo se beneficiará de un soporte nutricional. Por tanto, el tamizaje nutricional debe formar parte de la evaluación clínica-quirúrgica preoperatoria de cualquier paciente que va a ser sometido a una cirugía mayor. Existen varios métodos y herramientas de tamizaje nutricional que detectan el riesgo nutricional. Los más utilizados en Latinoamérica son el ¨Nutrition Risk Screening (NRS) 2002¨ y la ¨Valoración Global Subjetivo (VGS)¨. Ambos métodos son validados para utilización en pacientes quirúrgicos. Una vez identificados los pacientes con algún riesgo de desnutrición, es necesaria una evaluación nutricional objetiva más completa, la cual incluye datos bioquímicos, antropométricos y de ingesta de nutrientes. Es mandatorio que la evaluación preoperatoria incluya datos de ingesta de nutrientes, pérdida de peso reciente, Índice de Masa Corporal (IMC), presencia de comorbilidades, y marcadores objetivos como los valores de albumina, prealbúmina y proteína C reactiva (PCR) como indicador de inflamación. Todo paciente que presente los valores citados a continuación son considerados pacientes con riesgo de complicaciones; dosaje de albúmina <3.0 g/dL, IMC <18.5 o >40 Kg/m2, porcentaje de peso ideal <90% e historia de pérdida de peso involuntaria >5% en 1 mes, >7.5% en 3 meses o >10% en 6 meses. La hipoalbuminemia es considerada un valor pronóstico válido de riesgo preoperatorio ya que se correlaciona significativamente con la mayor estancia hospitalaria, infección y mortalidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el uso de la albúmina, prealbúmina y transferrina para determinar el estado de nutricional es controversial, ya que representan ‘ proteínas de fase aguda’ que sus niveles son alterados por estrés, lesiones y/o infecciones. Por tanto, la albúmina, prealbúmina sérica y la PCR reflejan mejor la respuesta metabólica de la cirugía y no el estado de la nutrición en el postoperatorio. Actualmente hay un interés cada vez mayor en la estimación de la composición corporal como parte de la evaluación nutricional de los pacientes ya que se ha determinado que las herramientas de evaluación utilizados más frecuentemente (IMC y % de pérdida de peso) no discriminan la masa libre de grasa, compartimento corporal relacionado con mejor pronóstico. Las herramientas disponibles para este fin son la antropometría; la bioimpedancia eléctrica; la absorciometría dual de rayos X; la tomografía computarizada; entre otras, siendo las primeras las más accesibles en la práctica clínica. La evaluación de la composición corporal permite tener una evaluación cualitativa de las variaciones del cambio de peso permitiendo documentar la eficiencia del soporte nutricional en distintas situaciones clínicas, una de ellas los pacientes quirúrgicos. Conclusiones: La prevalencia de desnutrición es elevada en el ambiente hospitalario y demanda atención por parte de los profesionales de salud responsables del cuidado y asistencia del paciente. El paciente con desnutrición tiene peor evolución clínica que el paciente que presenta un adecuado estado de nutrición. La detección precoz utilizando alguna herramienta de tamizaje de riesgo nutricional es recomendada, como así también la realización posterior de una evaluación nutricional completa objetiva en la cual se incluya la determinación de la composición corporal. Referencias: 1. Study. Correia I, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN. Nutrition 2003;19:823- 825. 2. Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo. Evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado. FELANPE; 2008. 3. Mueller Ch, Compher Ch, Ellen DM. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults. JPEN 2011 35: 16. 4. McClave S, Kozar R, Martindale R, Heyland D, Braga M, Carli F, et al. Summary Points and Consensus Recommendations from the North American Surgical Nutrition Summit. JPEN 2013; 37(1):99-105. 5. Thibault R, Pichard C. The Evaluation of Body Composition: A useful tool for clinical practice. Ann Nutr Metab 2012; 60:6-16.