Introducción. El ciclo reproductivo es una etapa de gran vulnerabilidad, por mayores requerimientos nutricionales y riesgos para la madre y el niño asociados a un déficit o exceso nutricional. A pesar de la relevancia del tema ha habido poca preocupación en la región para definir y aplicar políticas públicas en este sentido. El objetivo de la presentación es identificar los principales desafíos en relación a alimentación y nutrición de la gestante a nivel regional Desarrollo. Necesidades nutricionales. Existen diversas fuentes de información, no siempre concordantes. La Academia de Medicina de EEUU propone un aumento de 340 y 452 Kcal/día adicionales para el segundo y tercer trimestre (aproximadamente 20% y 25% del requerimiento diario). Las necesidades de proteínas aumentan 50%, vitaminas y minerales entre 10 y 50%, con valores más altos para folatos, hierro, yodo y zinc. Calidad de la alimentación. Una proporción importante de mujeres tiene bajo consumo de lácteos, pescado, verduras y frutas y exceso de consumo de grasas, azúcar, sodio y calorías, en el período pregestacional y el embarazo. Ello determina ingesta deficiente de calcio, vitaminas A, C, ácido fólico, hierro, zinc, DHA, entre otros nutrientes. Es importante además evitar la ingesta de alcohol (mayor riesgo de malformaciones congénitas, anormalidades oculares y retraso mental) y cafeína que puede alterar la frecuencia cardíaca y respiración del feto (limitar café, te y bebidas gaseosas que la contienen). El estado nutricional materno influye en forma muy importante en los resultados perinatales, siendo mayor la asociación con el IMC preconcepcional que con el incremento de peso gestacional. Los principales riesgos del bajo peso materno son: 1. Retardo del crecimiento intrauterino (riesgo 2-3 veces mayor), que favorece la desnutrición y mortalidad infantil y las enfermedades cardiovasculares, dislipidemia y diabetes en el adulto. 2. Mortalidad perinatal. 3. Infertilidad. 4. Los problemas asociados a la obesidad materna son: Diabetes gestacional, Hipertensión, preeclampsia, Macrosomía (trabajo de parto prolongado, traumas ,asfixia), Parto instrumentado (cesárea o fórceps). Hospitalización prolongada, mayores gastos en salud. Malformaciones congénitas (defectos tubo neural, onfalocele y cardíacas). Mortalidad perinatal. Infertilidad. No menos importantes son los riesgos asociados al déficit de algunos nutrientes específicos: Acido fólico: Malformaciones congénitas, defectos del tubo neural.Vitamina A: malformaciones, < peso al nacer ,Hierro: Anemia, < peso al nacer, Calcio: Hipertensión arterial, preeclampsia, Magnesio: < peso al nacer, Antioxidantes: hipertensión arterial, retardo del crecimiento intrauterino, Omega-3 (DHA): < desarrollo SNC y visual, prematuridad. Evaluación nutricional de la embarazada Es una valiosa herramienta para evaluar la magnitud de los problemas a nivel individual y poblacional, su tendencia y el impacto de las intervenciones. En muchos países de la región no existen criterios para evaluar el estado nutricional de la gestante, ni se ha definido normas con relación al incremento de peso esperado según el estado nutricional materno. Chile ha sido pionero en este tema, ya que el Ministerio de Salud ha aplicado a nivel nacional criterios de evaluación nutricional desde hace más de 35 años, revisados y modificados en dos oportunidades en base a estudios más recientes. En la práctica clínica generalmente se evalúa el incremento de peso entre los controles, información relevante, pero que no refleja el estado nutricional real de la madre. Adecuadamente interpretada la ganancia de peso en función del IMC pregestacional, puede ser una herramienta útil, que es lo que propone la Academia de Medicina de EEUU. De mayor utilidad es el IMC según edad gestacional, que permiten realizar el diagnóstico en cualquier etapa del embarazo, monitorear la evolución del estado nutricional e identificar posibles riesgos asociados al déficit o exceso de peso. En los países de la región se han propuesto diversas normas (Chile 1979, 1985 y 1997, Argentina 2007 y 2009, Cuba 2008) en base a estudios nacionales, que se han adoptado en algunos otros países. Lo ideal sería generar una referencia única regional o mundial, siguiendo el modelo de la OMS para los menores de 5 años. Incremento de peso óptimo. Tradicionalmente la preocupación ha estado dirigida a evitar eventos asociados al déficit nutricional, pero cada vez hay más necesidad de reducir los eventos negativos asociados al exceso, incluyendo la retención de peso post parto. Las recomendaciones de Chile y del IoM de EEUU según estado nutricional son:
Los rangos son relativamente amplios, los que pueden adecuarse según edad materna (mayor incremento en adolescentes), estatura (menor incremento en mujeres de baja estatura) y del grado de déficit o exceso de peso. En estudios nacionales la mayoría de las madres con exceso de peso tienen un incremento superior a lo propuesto, lo que incrementa la obesidad post parto. Evaluación nutricional de la adolescente. No existe un criterio diagnóstico específico para las adolescentes, que representan cerca del 20% de las gestantes. Al utilizar el mismo rango de normalidad que en adultas existe una evidente sobreestimación del bajo peso, ya que se les exige algunos puntos más de IMC para considerarlas normales. Lo inverso ocurre con la obesidad, que estaría subestimada. Todos los nutrientes tienen un rol importante en la gestación y por lo tanto la evaluación nutricional debe complementarse con encuestas alimentarias e indicadores bioquímicos, paran identificar la situación de otros nutrientes críticos. Conclusiones. Los objetivos de la nutrición de la embarazada no solo se relacionan con lograr un adecuado peso al nacer sino reducir numerosos riesgos obstétricos y neonatales. Existe limitada información regional sobre la situación nutricional de la gestante. Los estudios disponibles muestran alta prevalencia de problemas por déficit y por exceso, según antropometría y encuestas alimentarias. En varios países no existen normas ministeriales para evaluar el estado nutricional de la gestante, definir el incremento de peso ideal ni políticas públicas orientadas a proteger a la embarazada. Idealmente se debiera generar una norma de evaluación nutricional multicéntrica, regional. Es fundamental además definir un criterio de evaluación nutricional específico para las adolescentes. Dada la importancia del estado nutricional pregestacional es importante programar intervenciones durante los períodos intergestacionales.
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