O objetivo deste estudo foi avaliar a retinolemia e o consumo de alimentos-fonte de vitamina A e a sua associação com os níveis pressóricos arteriais em idosos. Consiste em estudo transversal, com amostra sistemática de 297 idosos inscritos no Programa de Saúde da Família de Camaragibe, Pernambuco, no período de novembro/dezembro de 2003. O status de vitamina A foi avaliado pela retinolemia (HPLC) e pelo consumo de alimentos-fonte de vitamina A (questionário de freqüência alimentar). Os níveis pressóricos arteriais foram classificados segundo a V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Encontrou-se prevalência de retinolemia inadequada (<1,05 μmol/L) de 26,3% (IC95% 21,4-31,9). A freqüência de consumo alimentar de vitamina A pré-formada (>3x/semana) foi menor (p=0,000) do que dos alimentos pro-vitamina A. A prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi de 58,6% (IC95% 52,7-64,3), com destaque para a hipertensão sistólica isolada. A retinolemia não mostrou correlação (p> 0,05) com o consumo dietético de vitamina A. Por sua vez, os níveis pressóricos também não apresentaram associação (p> 0,05) com o consumo de vitamina A. No entanto, a média da retinolemia foi maior (p= 0,02) no grupo de idosos classificados com HAS Estágio I, comparada àquela observada para o grupo de idosos com pressão arterial classificada como ótima/normal. Os achados evidenciam a vulnerabilidade dessa população à hipovitaminose A e à HAS. No entanto, o papel da vitamina A na modulação da função endotelial e na resposta inflamatória associada a HAS precisa ser mais bem investigado.
Palavras chave: Idoso, vitamina A, hipertensão, programa de Saúde da família.
The objective of this study was to evaluate the retinolemia and consumption of vitamin A rich foods and their association with blood pressure levels in the elderly. This is a cross-sectional study, with a systematic sample of 297 elderly subjects enrolled at the Family Health Program of Camaragibe, Pernambuco, between November/December of 2003. Vitamin A status was assessed by retinolemia (HPLC) and by the consumption of vitamin A rich foods (food frequency questionnaire). Blood pressure levels were classified according to the V Brazilian Guidelines on Hypertension. A prevalence of inadequate retinolemia (<1.05 μmol/L) of 26.3% (CI95% 21.4-31.9) was found. The frequency of preformed vitamin A intake (>3x/week) was lower (p=0.000) than the provitamin A intake. The prevalence of systemic arterial hypertension (SAH) was 58.6% (CI95% 52.7-64.3). Isolated systolic hypertension was more prevalent among subjects. There was no correlation between retinolemia and vitamin A rich-food intake (p>0.05). In addition, there was no association between blood pressure levels and vitamin A rich-food intake (p>0.05). However, retinolemia in the elderly classified in stage 1 of SAH was higher (p=0.02) than in the elderly with great/normal blood pressure. The findings suggest a vulnerability of these subjects to hypovitaminosis A and SAH. Nevertheless, the role of vitamin A in the endothelial function modulation and inflammatory responses associated to SAH should be addressed in future studies.
Key words: Elderly, vitamin A, hypertension, family health program.
Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde – UFPE. Recife-PE. Brasil
Na medida em que a longevidade cresce, aumenta a prevalência de doenças em que a progressão da idade é fator de risco, a exemplo da hipertensão arterial sistêmica (HAS), que por ocasionar elevada morbimortalidade em idosos e apresentar altos custos médicos e socioeconômicos, configura um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo (1).
A integridade do endotélio vascular é essencial à regulação da pressão arterial (PA) e, embora a disfunção endotelial possa não ser o fator etiológico primário da HAS, esse distúrbio pode contribuir para o desenvolvimento e o agravamento do quadro hipertensivo (2). O aumento de evidências sobre a contribuição da disfunção endotelial no desenvolvimento da aterosclerose, a qual tem como importante fator de risco a HAS, reforça a hipótese de que o estresse oxidativo poderia ser um de seus mais importantes mecanismos patológicos (3).
Em indivíduos saudáveis, os efeitos deletérios do estresse oxidativo são neutralizados por um coordenado sistema de defesa celular antioxidante (4), do qual participam diversos micronutrientes. A vitamina A destaca-se por ser essencial às funções orgânicas e estaria relacionada a vários fatores que determinam a suscetibilidade ao estresse oxidativo (5). Uma vez que evidências experimentais vêm confirmando a implicação da oxidação de macromoléculas na lesão endotelial das doenças cardiovasculares, o interesse pela ação das vitaminas antioxidantes nesse processo tem aumentado notavelmente (6).
Considerando que a população idosa constitui um estrato etário de risco para deficiências nutricionais, com maior suscetibilidade ao estresse oxidativo e grande vulnerabilidade a doenças e agravos não transmissíveis (7), esse artigo objetivou avaliar as concentrações de retinol sérico, o consumo de alimentos-fonte de vitamina A e suas associações com os níveis pressóricos arteriais em idosos do município de Camaragibe-PE.
Desenho e área do estudo: estudo de corte transversal envolvendo idosos de ambos os sexos cadastrados no Programa de Saúde da Família (PSF) de Camaragibe-PE, no período de novembro/dezembro de 2003. Foram excluídos os idosos inscritos no PSF que não se encontravam no município na coleta de dados e aqueles que referiram a ingestão de vitamina A e/ou suplementos vitamínicos nos três meses prévios à coleta de dados. O município de Camaragibe pertence à região metropolitana do Recife, em Pernambuco. No Brasil, é definida como idosa a pessoa que tem 60 anos ou mais de idade (8). Segundo o Censo Demográfico 2000, o município possuía 7,3% de seus residentes idosos (9).
Amostragem: após estudo piloto, o tamanho amostral foi estimado tendo por base prevalência de 25,0% de HAS, nível de confiança de 95% e margem de erro aceitável de 5,0%, resultando em 279 idosos. Considerando eventuais perdas, o tamanho amostral foi corrigido em 15,0%, totalizando 321 indivíduos. As unidades amostrais foram selecionadas por amostragem sistemática, a partir da freqüência acumulada do total de idosos por PSF. O intervalo amostral (k) foi determinado pela razão entre a população elegível (N) e o tamanho amostral (n). O início casual (i) foi sorteado e as unidades amostrais obtidas pela adição do início casual ao intervalo amostral cumulativo [i + (n-1) k] (10).
Coleta, processamento e análise: para obtenção da retinolemia, foi colhida uma alíquota de 1 mL de sangue venoso, flebotomia cubital, acondicionada em tubo de ensaio protegido da luz. Após coagulação e centrifugação, alíquotas do soro foram analisadas por Cromatografia Líquida de Alta Resolução (HPLC) (11). O consumo dietético de vitamina A habitual foi avaliado pela freqüência semanal de consumo de grupos de alimentos com significativo teor de vitamina A (>100 ER/100g de alimento) nos últimos seis meses (12). A pressão arterial sistólica (PAS) e a diastólica (PAD) foram aferidas pelo método ausculatório, sendo tomadas duas medidas por paciente, no braço direito, com intervalo de 5 minutos. A PAS e a PAD foram assinaladas na primeira e na quarta fase de Korotkoff, respectivamente. Foram analisados os valores pressóricos obtidos na segunda aferição, classificados pela V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (13).
Processamento e análise dos dados: Utilizado o programa Epi Info, versão 6,04b (WHO/CDC, Atlanta, GE), os dados foram digitados em dupla entrada e a consistência testada pelo módulo validate. As análises estatísticas foram realizadas com o Statistical Package for Social Sciences – SPSS for Windows, versão 13.1 (SPSS Inc., Chicago, IL). As variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors. A retinolemia apresentou distribuição normal, sendo descrita sob a forma de média e desvio padrão. As PAS e PAD não tiveram distribuição normal, sofreram transformação logarítmica (Ln), foram retestados quanto à normalidade, continuaram com distribuição não gaussiana e foram descritos por medianas e intervalos interquartílicos. Na descrição das proporções, a distribuição binomial foi aproximada à distribuição normal pelo intervalo de confiança de 95%. Nos testes de inferência estatística, as proporções foram comparadas pelo teste do Qui quadrado de Pearson. As variáveis com distribuição normal tiveram suas médias comparadas pelos testes t de student para dados não pareados. O teste U de Mann Whitney foi utilizado quando os critérios de normalidade não foram atingidos. Na comparação entre mais de duas médias foi utilizada a análise de variância (ANOVA), quando os critérios de homocedasticidade e distribuição normal foram atingidos, e o teste de Tukey utilizado a posteriori.
Aspectos éticos: o estudo foi aprovado em 07/11/2001 pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (protocolo de no. 183/2001), estando os procedimentos de acordo com os padrões éticos do comitê responsável por experimentos com humanos.
Dos 321 idosos, foi aferida a PA em 290, realizado o inquérito de consumo alimentar em 289 e obtida a retinolemia em 285. As perdas foram decorrentes de impossibilidade ou recusa do idoso em ser avaliado, por falhas no preenchimento dos dados, no processamento e na análise laboratorial do material biológico.
Características da amostra: a amostra foi heterogênea em relação à variável sexo (p=0,000), com predomínio de mulheres (ca 62,0%), em todas as faixas etárias. A distribuição dos idosos mostrou-se igualmente heterogênea quanto à idade (p=0,000), concentrando-se mais na faixa etária de 60 a 64 anos (39,1 %).
Retinolemia: a retinolemia média foi de 1,47+0,54 μmol/L (41,9+15,4μg/dL), variando de 0,29μmol/L (8,4 μg/dL) a 2,74 μmol/L (78,2 μg/dL). Cerca de 26,0% (IC95% 21,3-31,9) dos idosos apresentaram retinolemia inadequada (<1,05 μmol/L), embora apenas um indivíduo tenha apresentado nível considerado deficiente (<0,35 μmol/L) (Tabela 1).
Pressão arterial sistólica e diastólica: a PAS apresentou uma mediana de 140 mmHg, intervalo interquartílico de 30 mmHg, valor máximo de 220 mmHg e mínimo de 80 mmHg. A PAD apresentou uma mediana de 80 mmHg, intervalo interquartílico de 20 mmHg, valor máximo de 120 mmHg e mínimo de 50 mmHg. Mais da metade dos idosos apresentaram níveis pressóricos acima da normalidade e, na caracterização dos tipos de síndrome hipertensiva, predominou a hipertensão sistólica isolada (Tabela 1).
Consumo de alimentos fontes de vitamina A: o consumo habitual de alimentos de origem animal, numa freqüência >3x/semana (30,5%) foi significativamente inferior (p=0,000) ao observado para os alimentos de origem vegetal (69,5%).
Consumo de alimentos fonte de vitamina A, retinolemia e níveis pressóricos: não foram observadas associações entre o consumo habitual de alimentos fonte de vitamina A com as concentrações de retinol sérico (p> 0,05), nem com os níveis pressóricos arteriais (p> 0,05) (Tabela 2). No entanto, a retinolemia média foi maior (p= 0,02) no grupo de idosos classificados como hipertensos no Estágio I, quando comparada com a média observada para o grupo de idosos com pressão arterial considerada ótima/normal (Tabela 3).
A elevada prevalência de hipovitaminose A observada nos idosos de Camaragibe (26,3%) é fato preocupante e remete para a necessidade de maiores cuidados com essa faixa etária, visto a vulnerabilidade de tais indivíduos às alterações próprias do envelhecimento que se refletem no estado de saúde e nutrição. Prevalências inferiores de hipovitaminose A, de 9,6% (14) e 13,0% (15), foram encontradas em estudos realizados em idosos do Estado de São Paulo. Diferenças metodológicas na adoção dos critérios de classificação da retinolemia, nas análises laboratoriais, no perfil de saúde e nutrição e na faixa etária das amostras limitam, porém, a comparação desses resultados com os observados em Camaragibe.
Em estudo incluindo americanos idosos e de meia-idade, a retinolemia média foi bem superior (2,36 + 0,6 μMol/dL) à detectada nos idosos de Camaragibe (1,47+0,54 μmol/L) (16). Considerando a tendência de um incremento da retinolemia com a progressão da idade (17), bem como a essencialidade da vitamina A em múltiplos aspectos da biologia humana, torna-se salutar a manutenção de um status orgânico de vitamina A adequado, tendo em vista ainda que suas propriedades antioxidantes têm sido reportadas na proteção contra muitas doenças e condições associadas ao envelhecimento (18,19), dentre elas a HAS.
Diante do padrão de consumo habitual verificado entre os idosos de Camaragibe, é lícito supor que a ingestão significativa de alimentos-fonte de vitamina A de origem vegetal corrobora a maior suscetibilidade de que tais indivíduos possuem de sofrer hipovitaminose A, considerando o baixo poder de bioconversão da pró-vitamina A em retinol, que afeta a bioeficácia desse nutriente.
Deve-se enfatizar, contudo, que a obtenção de dados dietéticos estaria na dependência de limitações concernentes ao tipo de inquérito, à fidelidade às respostas, à variabilidade do conteúdo de vitamina A dos alimentos consumidos (20) e aos aspectos que interferem na sua absorção em nível intestinal (quantidade de gordura da dieta, integridade da mucosa e presença de enteroparasitoses).
A ausência de correlação entre a retinolemia e o consumo de alimentos fonte de vitamina A, observada nos idosos de Camaragibe, foi também documentada por estudos realizados com idosos americanos (21), a exemplo do Baltimore Longitudinal Study of Aging (17) e em adolescentes de uma escola da cidade de São Paulo (20).
Os níveis séricos de vitamina A não refletem, necessariamente, as reservas hepáticas dessa vitamina, uma vez que os mesmos são controlados homeostaticamente (21) e teriam as suas concentrações alteradas nos estágios de escassez das reservas hepáticas ou naquelas situações compatíveis com um quadro de hipervitaminose A. Portanto, modificações dos níveis de ingestão, em curto prazo de tempo, confundem a resposta quanto ao status nutricional desse nutriente (22). Diante disso, a tentativa de encontrar uma associação entre o consumo alimentar e o status orgânico desse nutriente, se situaria num campo meramente conceitual.
Segundo Russel (19), o consumo de vitamina A está, em geral, um pouco abaixo da Recommended Dietary Allowances (RDA), mas, apesar disso, os depósitos hepáticos se mantêm bem preservados durante o envelhecimento. O autor afirma ainda que há evidência de que a absorção de vitamina A aumentaria durante o processo de envelhecimento, devido às modificações fisiológicas da mucosa intestinal.
A elevada prevalência de HAS (58,62%) encontrada nos idosos de Camaragibe foi superior à observada em idosos brasileiros, com base nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios-2003 (48,0%) (23), e em idosos do município de Campinas, São Paulo (51,8%) (24). É importante salientar que os estudos acima referidos analisaram dados de morbidade auto-referida, estando sujeitos, portanto, a apresentar prevalências subestimadas por desconhecimento de diagnóstico ou viés de memória do entrevistado.
A prevalência de HAS entre os idosos de Camaragibe foi muito semelhante à observada entre idosos no The Bambuí Health and Ageing Study – BHAS (61,5%), realizado em Minas Gerais e utilizando metodologia semelhante (25). Por sua vez, a HSI como síndrome hipertensiva predominante nos idosos de Camaragibe confirma os resultados do Framingham Heart Study, segundo o qual a prevalência de HSI aumenta progressivamente com a idade, tornando-se o tipo mais comum de hipertensão acima dos 60 anos (26).
Uma das explicações plausíveis para o incremento significativo na retinolemia, observado entre os idosos de Camaragibe com HAS em estágio I, em relação aos idosos com pressão arterial ótima/normal, poderia ser decorrente de uma maior mobilização dos estoques hepáticos da vitamina A para o plasma circulante. A maior disponibilidade de retinol para os tecidos-alvos seria uma resposta de defesa celular antioxidante diante do estresse oxidativo gerado pelo processo hipertensivo.
Na fase inicial do processo oxidativo, a célula endotelial responde às múltiplas agressões dos lípides da dieta, do tabagismo, da hipertensão, bem como de agentes virais e imunológicos, acelerando a produção de substâncias protetoras. No entanto, se a agressão é grave, há dano endotelial e suas propriedades protetoras são prejudicadas (27).
Foi demonstrada evidência experimental do efeito próoxidativo in vivo da privação de vitamina A, na qual foi sugerido que a maior suscetibilidade ao dano oxidativo no coração de ratos com hipovitaminose A era atribuída ao efeito modulador prejudicado da vitamina A na regulação gênica das enzimas do sistema antioxidante (5).
Grosjean et al.(28) encontraram experimentalmente que o ácido retinóico, metabólito ativo da vitamina A, atenua a transcrição gênica da enzima óxido nítrico sintase induzida por citocinas, em células endoteliais e cardíacas, reduzindo a formação excessiva de NO, que age como radical livre. O ácido retinóico poderia indiretamente diminuir a expressão gênica da referida enzima por atenuar a expressão gênica de citocinas próinflamatórias.
No entanto, deve-se ressaltar que outros nutrientes com potencial efeito antioxidante têm sido descritos na literatura, a exemplo do α caroteno, do β caroteno, da criptoxantina, da lutéina, do licopeno, dos tocoferóis e do ácido ascórbico, dentre outros (4,7,16,). Logo, atribuir a um único nutriente a proteção oxidativa seria uma limitação do modelo explicativo.
A HAS, por aumentar o estresse oxidativo, conduziria à ativação de células endoteliais e plaquetárias, exercendo efeitos pró-inflamatórios e pró-trombóticas que ampliariam o risco cardiovascular (29,30). Na casuística estudada, a manutenção das médias de retinol sérico em um plateau nos hipertensos em estágios II, III e com HSI, observada nessa casuística, poderia refletir a presença do componente inflamatório definitivamente instalado. Nesses estágios, o agravamento do processo hipertensivo cursa com a exacerbação do processo inflamatório, que atuaria como um fator de confundimento na interpretação das concentrações circulantes da vitamina A.
É importante salientar que a mensuração tradicional da proteína-C reativa, utilizada nessa investigação, não possui acurácia suficiente para discriminar indivíduos com processo inflamatório subclínico em curso e, portanto, não seria possível excluí-los no processo de amostragem, a fim minimizar esse possível fator de confundimento.
A HAS pode danificar vasos sanguíneos e induzir uma resposta de fase aguda, com aumento da síntese de proteínas envolvidas na resolução do dano inflamatório, como a proteína de enlace do retinol (RBP), interferindo significativamente na retinolemia (18).
A resposta inflamatória sistêmica pode alterar as concentrações circulantes de vitaminas antioxidantes por meio da utilização desses nutrientes para retardar a proliferação de radicais livres ativada por leucócitos, como parte da resposta inflamatória sistêmica (31). Em estado inflamatório crônico, porém, o dano aumentado pode ser o principal mecanismo pelo qual a inflamação altera as concentrações de vitaminas antioxidantes, de forma inversamente associada à magnitude da resposta inflamatória sistêmica (32).
A ausência de associação entre o consumo de alimentos fonte de vitamina A e os níveis pressóricos arteriais nos idosos de Camaragibe merece a devida reflexão, em virtude do número de variáveis intervenientes já citadas referentes à obtenção de dados dietéticos. Convém refletir ainda até que ponto um inquérito do tipo recordatório teria a reprodutibilidade e a acurácia desejáveis para um indicador de situação nutricional, principalmente, considerando o caráter crônico-evolutivo da síndrome hipertensiva.
O presente estudo evidencia então que a elevada prevalência de HAS observada retrata o novo paradigma vivenciado pela saúde pública brasileira, em virtude das recentes modificações demográficas, epidemiológicas e nutricionais. A extrema vulnerabilidade à hipovitaminose A entre os idosos de Camaragibe, bem como a ingestão semanal insuficiente de alimentos fonte de vitamina A de origem animal, é preocupante e sugere a necessidade de um maior estímulo ao consumo desse nutriente, a fim de que a população possa se beneficiar de seu valor nutricional e de seus potenciais efeitos antioxidantes protetores na DCV. Contudo, mais investigações são necessárias para elucidar os mecanismos pelos quais a disfunção endotelial e a resposta inflamatória podem interferir na gênese e manutenção da HAS e o comportamento das vitaminas de poder antioxidante na modulação desse processo.
Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE 23-CDAP-02/2002-01/02-1), ao Ministério da Saúde (MS 708/2002) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo apoio financeiro.
Recibido: 10-07-2009
Aceptado: 04-11-2009