La obesidad infantil en Chile ha sido reconocida como un problema de salud pública prioritario. En el año 2006 desarrollamos un proyecto piloto de intervención de 5 meses para prevenir obesidad en preescolares y escolares de pre-kinder a 4º grado en 7 escuelas públicas de una comuna de clase media-baja de Santiago de Chile. El objetivo del proyecto fue evaluar la factibilidad de implementar una intervención de más largo plazo y darle sugerencias a las autoridades para poder hacerlo en mejor forma. En las 7 escuelas se implementaron actividades educativas dirigidas a los niños, en los ámbitos de alimentación saludable y fomento de la actividad física, pero además en 4 de éstas, se implementó un programa para los profesores. Este consistió en Consejería personalizada en hábitos de vida saludable, evaluaciones antropométricas y bioquímica. Las iniciativas se evaluaron en una muestra de 522 escolares (estado nutricional y aptitud física) y en 38 profesores intervenidos (IMC, circunferencia de cintura, glicemia, HDL, colesterol total y triglicéridos) y los 19 sin intervención (IMC y circunferencia de cintura). Se determinó además la calidad de las clases de educación física. Los resultados muestran una tendencia en los escolares de menor edad de disminuir el % de obesidad, mejorando significativamente la aptitud física. En los profesores intervenidos se aprecia una tendencia a disminuir el IMC y circunferencia de cintura, mientras que los parámetros bioquímicos no variaron. Se muestra que es factible implementar un programa de más larga duración recomendando mejorar las clases de educación física y aumentar el tiempo disponible para Consejería y capacitación de profesores.
Palabras clave: Obesidad infantil, prevención, aptitud física, Chile.
Childhood obesity in Chile has been recognized as a public health problem. In 2006, we developed a school-based obesity prevention pilot project to intervene during 5 months preschool and schoolchildren from 1st to 4th grades attending 7 public schools located in a district of Santiago, Chile of medium-low and low SES. The objective of this project was to evaluate the feasibility of implementing a longer intervention giving recommendations to the educational authorities to better implement it. We trained teachers to apply educational activities ( in nutrition and physical activity) for the children in the 7 schools, but additionally in 4 of these schools, teachers of those grades participated in a Counselling program on healthy lifestyle applied individually, anthropometric evaluation and blood tests. The initiatives were evaluated on a sample of 522 schoolchildren (nutritional status and physical fitness), 38 teachers with Counselling (BMI, waist circumference or WC, blood sugar, HDL, triglycerides, cholesterol) and 19 teachers with no Counselling (BMI and WC). Additionally, we evaluated the quality of PE classes. The results on the children show a trend on only the younger ones to decrease the % obesity, improving significantly their physical fitness. In teachers with Counselling, a trend toward decreasing BMI and WC was observed, while biochemical parameters remained unchanged. We showed that it is feasible to implement a longer intervention recommending improving the quality of PE classes and allowing more time to train teachers and for individual Counselling.
Key words: Childhood obesity, prevention, physical fitness, Chile.
Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos, Universidad de Chile. Santiago de Chile
La obesidad infantil en Chile ha sido reconocida como un problema de salud pública prioritario (1). En preescolares de 2 a 5 años que asisten a jardines infantiles estatales de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI), la prevalencia de obesidad aumentó de 8,5% a 10,5% (peso/talla > 2 DE Referencia NCHS 1977) entre 1985 y 2005, pero afortunadamente este % ha disminuido y actualmente es de 9% (2). Sin embargo, en escolares de primer año básico del país, la proporción de niños obesos aumentó de 14% a 19,4 % durante la última década (3). Como la obesidad está asociada al desarrollo de enfermedades crónicas tales como diabetes, hipertensión arterial y cáncer, las Metas Sanitarias al año 2010 plantean lograr que descienda de un 10% a un 7% en preescolares y que en los escolares de primer año básico esta cifra descienda a un 12% (4). Sin embargo, en las evaluaciones realizada a mitad del período (año 2005), estas metas no se están cumpliendo e incluso tal como se señaló arriba, en el caso de los niños que ingresan a primer año básico, ésta ha aumentado (5).
El INTA, de la Universidad de Chile con varias instituciones estatales y la empresa privada, han estado trabajando desde el año 2001 en la elaboración, implementación y evaluación de estrategias de prevención de obesidad en preescolares y escolares. Entre los años 2002 y 2004, se desarrolló, implementó y evaluó, el Proyecto Comunitario de Nutrición y Actividad Física (ICENAF) en preescolares. Su principal objetivo fue construir un modelo de intervención que disminuyera el sedentarismo y se redujera la cantidad de alimentos fritos y dulces del hogar, para lo cual se capacitó a educadoras y personal técnico con dos materiales educativos, la Guía Didáctica en Actividad Física (6) y la de Alimentación y Nutrición (7), ambas validadas en el proceso de intervención. Paralelamente se incorporaron 45 minutos de actividad física adicional diarias en los jardines infantiles, así como 30 minutos diarias para los preescolares asistentes a la escuela. Durante el fin de semana, se sugirió incorporar 30 minutos diarios de juegos activos con los hijos. La implementación en curso de esta metodología ha contribuido a reducir significativamente el tiempo en actividad mínima y el consumo diario de alimentos ricos en grasa y azúcar en los jardines infantiles (8).
Por otra parte, durante esos mismos años, se desarrolló un programa de prevención de obesidad en escolares de educación básica (1º a 8º básico) en las escuelas públicas de la ciudad de Casablanca, que consistió básicamente en capacitar profesores en alimentación saludable y aumentar el tiempo y calidad de las clases de educación física. El resultado fue la disminución significativa de la prevalencia de obesidad después de dos años de intervención, de 17% a 12,3% y de 14,1% a 10,3% en los varones y niñas respectivamente, mientras que en el grupo control la obesidad se mantuvo estable (9).
Considerando que el INTA se ubica en la Comuna de Macul de Santiago y los escolares de la comuna presentan una alta prevalencia de obesidad, se formó a fines del 2005, una alianza conjunta INTA-Municipalidad de Macul y una empresa privada, con el objetivo de implementar una estrategia para prevenir la obesidad en preescolares y escolares de 1º a 4º año básico en las 7 escuelas municipales de la comuna. La comuna de Macul es una de las 32 comunas de Santiago; su población es de aproximadamente 130.000 habitantes de clase mediabaja, con un porcentaje de pobres menor al promedio de Santiago (9,2% versus 13%). Sin embargo, en las 7 escuelas básicas municipales se considera como “vulnerables” a un 35% de los alumnos, lo cual está determinado por el índice de vulnerabilidad que mide la proporción de alumnos que recibe alimentación escolar gratuita. (10)
A diferencia de lo realizado en Casablanca, en que la intervención se inició en primer año básico, se determinó intervenir durante al menos 2 años, a niños a partir de los 4 años de edad (desde que ingresan a la educación prebásica), ya que está ampliamente demostrado que es necesario comenzar a cambiar hábitos de vida saludable en forma temprana para lograr impacto que perdure en el tiempo (11,12). Además se decidió que en 4 de las 7 escuelas, aparte de aplicar la estrategia dirigida a los escolares, se implementaría un programa de apoyo personalizado a los profesores, con consejería en alimentación saludable y fomento a la actividad física y evaluación de su estado nutricional y metabólico a través de exámenes de sangre, ya que normalmente a ellos sólo se les utiliza como medio para realizar actividades en alimentación y actividad física con sus alumnos.
Antes de iniciar la intervención y para evaluar la factibilidad de implementar la estrategia real con todos sus componentes, se decidió efectuar un estudio piloto de 5 meses durante el año 2006. El objetivo de este artículo es presentar las iniciativas implementadas en el piloto, sus resultados y las recomendaciones propuestas a las autoridades educacionales para poder implementar en mejor forma la estrategia de intervención en los años siguientes.
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la evaluación del estado nutricional que nosotros habíamos realizado en noviembre del 2005 en 330 escolares seleccionados al azar en los mismos niveles de las escuelas. El Z promedio de IMC (basado en la referencia CDC 2000) (13) de los preescolares y escolares de 1º a 4º básico fue de 1 con una DE de 1,12. Considerando que después de aplicar el programa durante 5 meses disminuiría el promedio de Z de IMC en 0,2, con una potencia del 80%, el tamaño de la muestra fue de 420 escolares. Nosotros seleccionamos al azar a 586 niños de la lista de niños matriculados; finalmente obtuvimos todas las mediciones pre y post intervención en 522 niños. Esta pérdida del 10% se debió principalmente a cambio de colegio (7%) y al hecho de estar ausente en las 2 oportunidades en las cuales se realizaron las mediciones al final del año. Sin embargo este tamaño muestral es superior al definido previamente, lo que permite efectuar los análisis estadísticos necesarios.
Las autoridades educacionales de la comuna seleccionaron las 4 escuelas en las cuales los profesores recibirían Consejería, evaluación antropométrica y bioquímica (a través de exámenes de sangre). Estas 4 escuelas fueron seleccionadas considerando el interés de los Directores y de los profesores en participar en esta actividad (se incluyeron a todos los profesores de prekinder a 4º año básico, siendo el número final de 38 profesores, correspondiente al 94% del total de profesores en esos niveles). Los profesores de las 3 escuelas restantes (N=19), sirvieron de grupo control para las mediciones antropométricas, no así para las mediciones sanguíneas por no existir autorización de la Municipalidad para extraer muestras de sangre al grupo control que no iba a ser intervenido. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética del INTA y cada profesor debió firmar un consentimiento para participar en el estudio.
En la Tabla 1 aparece la distribución del total de alumnos matriculados de las 7 escuelas por nivel y la muestra de escolares que se seleccionaron para evaluar el proyecto, el total de docentes elegibles para la Consejería y el número de éstos que participó en esta actividad que cuenta con antropometría y exámenes de sangre pre y post Consejería.
A continuación se describen brevemente las actividades desarrolladas con los escolares y profesores.
Las educadoras de párvulos y docentes de 1º a 4º básico de 4 escuelas, además de ser partícipe de las actividades mencionadas anteriormente, fueron apoyados con un programa de consejería en alimentación y actividad física personalizado realizado por una nutricionista, que consistió en tres sesiones de alrededor de 15 minutos cada una, siguiendo las Pautas de “Consejerías de Vida Sana” del Ministerio de Salud (17). La Consejería en Vida Sana se realizó en forma individual, reconociendo el protagonismo del individuo que se pretende adopte hábitos de vida saludable. Los compromisos de cambios fueron realistas por lo corta que fue la intervención y por las posibilidades de cumplirlas.
Junto con aplicar las acciones mencionadas en los niños, evaluamos en una muestra de escolares la efectividad de la intervención, determinando el cambio en el estado nutricional y la aptitud física de los mismos.
Fueron observados 22 cursos de 1º a 4º básico de las 7 escuelas en 4 oportunidades cada uno, por 2 observadores entrenados y validados entre ellos. Nuestra intención fue aplicar SOFIT al principio y al final del año, pero por problemas de alerta ambiental (debido a la contaminación atmosférica) en abril que indica modificar las clases, no fue posible aplicarlo la primera vez. Las categorías de SOFIT han sido validadas con monitores cardíacos (20) y acelerómetros (21).
Para evaluar el estado nutricional de los niños menores de 5 años, se utilizó la referencia de la OMS, Anthro 2006 (22), mientras que para los mayores de 5 años, se utilizó la de OMS 2007 (22). Se calculó el IMC (kg/m2) por niño calculando el porcentaje de niños con sobrepeso (puntaje Z de IMC > 1-<2) y de obeso (puntaje Z de IMC =2). Aún cuando la proporción de niños con sobrepeso y obesidad fue diferente según sexo, se presentan los resultados sólo según nivel (edad), por ser pequeño el N de la muestra. En todo caso, como la comparación inicial y final se efectuó considerando los mismos niños, es factible mostrar los cambios en valores promedio de la muestra total.
Se determinó si había diferencias significativas entre los valores iniciales y finales de Z de IMC y distancia de los niños, utilizando el test t (prueba de Wilcoxon para Z IMC y Student para distancia), mientras que la comparación de los porcentajes de sobrepeso y obesidad se realizó con el test de proporciones. Para ambas pruebas, se consideró significativo un p< 0,05.
Se compararon los cambios de cada uno de los parámetros antropométricos (peso, IMC y perímetro de cintura) entre los profesores con y sin Consejería utilizando el test t de Student para muestras independientes, ajustando por el valor inicial.
La Tabla 2 muestra los valores promedio al inicio y final del año en preescolares (prekinder=PK y Kinder=K) y escolares, separados en dos niveles (1º+2º y 3º+4º B) de: Z de IMC, circunferencia de cintura, % de sobrepeso, % de obesidad y distancia recorrida en el test de 6 minutos. Los porcentajes de sobrepeso y obesidad, especialmente en los de menor edad, son muy elevados; esto se ratifica con el promedio de Z IMC (casi 1 en preescolares), es decir la curva está desplazada bastante hacia la derecha. Se observa un menor promedio de Z de IMC en los niños mayores. Al final del año disminuye en forma no significativa el Z de IMC en PK +K y 1º +2º B, mientras que aumenta, aunque no en forma significativa, en los de mayor edad. No se observó diferencias significativas entre los valores de circunferencia de cintura al inicio y final del año escolar.
La obesidad disminuyó no significativamente en 1º y 2º B; en los otros 2 grupos se mantuvo estable. La distancia mejoró significativamente en los 2 grupos de menor edad, mientras que disminuyó en forma significativa en el grupo de mayor edad, es decir empeoró.
La Tabla 3 muestra los porcentajes de tiempo en los cuales estaban los niños (1º + 2º y 3º + 4º) al final del año en actividades de distinta intensidad de movimiento, durante las clases de educación física. Se observa en ambos grupos que los niños no se movían un 30% del tiempo, caminaban lento un 40% del tiempo, es decir que durante aproximadamente el 70% del tiempo de la clase, estaban en actividades de mínimo gasto energético. No hubo diferencias en los porcentajes de las diferentes categorías de intensidad entre los dos grupos de edad.
La Tabla 4 muestra los cambios en las características antropométricas de los profesores que recibieron Consejería y de los que no la recibieron. El grupo de profesores intervenidos tenían un IMC alto (27,4), observándose después de 5 meses una estabilidad en el IMC con una muy leve disminución del perímetro de cintura, de 84 a 82 cms. Sin embargo, en el grupo de los profesores no intervenidos (tenían al inicio un IMC promedio menor que el grupo intervenido, 25,6), hubo un incremento tanto del IMC como del perímetro de cintura (de 79,5 a 81,7 cm.). Al comparar los cambios entre mayo y noviembre en ambos grupos (delta), se encontraron diferencias significativas en peso, IMC y perímetro de cintura. En relación al cumplimiento de los compromisos asumidos hacia una alimentación más saludable y al fomento de la actividad física, de los 22 profesores que solamente indicaron que harían un cambio en la alimentación, 20 de ellos indicaron que sí lo habían hecho; de los 12 profesores que se comprometieron a efectuar cambios en los dos aspectos, 10 cumplieron mientras que 2 sólo realizaron cambios en alimentación y finalmente los 4 que indicaron aumentar sólo la actividad física, lo cumplieron.
Los exámenes bioquímicos realizados a los profesores con Consejería mostraron una leve disminución de la glicemia y del colesterol total, sin embargo en general, se puede afirmar que en este período de 5 meses, no se apreciaron cambios en los parámetros bioquímicos.
Los resultados más importantes de este proyecto piloto muestran una tendencia hacia la reducción del puntaje Z y la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los niños más pequeños, no así en los de 3º y 4º básico. La comparación de los resultados de circunferencia de cintura con los reportados por la encuesta NHANES III (1999-2002) (24) muestran que en los niños más pequeños estos valores son muy similares a aquellos de niños norteamericanos, sin embargo en los niños de 1º a 4º básico, los valores promedio son menores en alrededor de 1,5 cm. Esto es importante, ya que valores de circunferencia de cintura = al percentil 90 según edad y sexo de los reportados por la encuesta NHANES III podrían estar asociados al síndrome metabólico, tal como lo indica la International Diabetes Foundation (25).
En los resultados de la distancia derivados del test de marcha de 6 minutos, se aprecia una mejoría significativa en el aumento de la distancia de los niños de prekinder y kinder, así como en los de 1º y 2º básico, no sucediendo lo mismo con los niños mas grandes de 3º y 4º básico. Esta mejoría significativa en los niños pequeños en un período de 5 meses confirma que al aumentar el número de clases de educación física y su intensidad, se pueden obtener resultados importantes en un período corto de tiempo (26). Sin embargo, no existe una explicación clara de por qué hubo una disminución en la aptitud física de los niños de 3º y 4º año básico. Quizás, se podría atribuir en parte a que esos niños en promedio aumentaron levemente de peso.
Es necesario comentar que el programa educativo en alimentación fue aplicado parcialmente, porque tanto la entrega del material a los niños como la capacitación a los profesores, fueron efectuados tardíamente y sólo se logró realizar en promedio un 60% de las actividades con los preescolares y un 50% con los escolares de 1º a 4º grado.
El sistema SOFIT para determinar la calidad de las clases de educación física en términos de gasto energético ha sido validado en relación a monitor cardíaco y acelerómetros en estudiantes de 1º a 8º básico. La escala original incluye 5 categorías y tal como lo sugieren estos autores, como no hay diferencias en el gasto energético de las primeras 2 categorías, es factible unirlas, sugerencia que nosotros adoptamos (20). Nuestros datos muestran que aproximadamente 1/3 del tiempo de clases (20 minutos) corresponde a actividad moderada/intensa. Como hay 2 sesiones de clases semanales, esto significa que sólo durante 40 minutos semanales, los niños en promedio, tienen la actividad recomendada en horario escolar. Habría que sumar la posible actividad moderada/intensa desarrollada en los recreos, que en estos colegios estimamos menor a 10 minutos diarios. Claramente, el promedio diario de actividad física es muy insuficiente, ya que la recomendación para los niños es efectuar como mínimo 60 minutos diarios de actividad física moderada/intensa (27).
Los profesores tienen en promedio un IMC alto (en el rango de sobrepeso) y valores de colesterol y relación colesterol total/colesterol HDL elevados en la pequeña muestra en los cuales se midió, lo que indicaría que podrían estar en riesgo cardiovascular. Esto es muy importante no sólo por la salud de ellos, sino que probablemente la efectividad de la intervención en los niños sería mayor si los profesores tuvieran mejores hábitos de alimentación y actividad física. Además, la intervención tendría mayor probabilidad de ser sustentable en el tiempo. Por lo corto del intervalo entre las dos mediciones, prácticamente no se observaron cambios en los exámenes bioquímicos de los profesores intervenidos con Consejería y evaluados por exámenes sanguíneos. Sin embargo, en los profesores sin Consejería se observa una tendencia al incremento del IMC y perímetro de cintura.
Uno de los aspectos más importantes de este proyecto piloto, es haber probado la factibilidad de que los profesores sean sujetos de intervención. Es necesario mencionar que ellos disponen de muy poco tiempo para las Consejerías y éstas normalmente se realizan en los recreos y sólo duran unos 15 minutos. Sin embargo, los profesores manifestaron estar muy conformes por la orientación hacia su salud, otorgada por un profesional y basada en antropometría y exámenes bioquímicos. Vale la pena mencionar que casi todos los profesores cumplieron con los compromisos de cambio de hábitos, sin embargo éstos fueron muy pequeños y casi todos en el ámbito alimentario. Es evidente, que conseguir un aumento en la actividad física es mucho más difícil, y eso es un problema, ya que pudimos constatar que salvo 2 profesores, el resto era muy sedentario. La principal razón de no efectuar actividad física fue la falta de tiempo.
No hemos encontrado publicaciones acerca de intervenciones que den atención personalizada a los profesores; las que hay (28,29), incluyen capacitaciones tipo seminarios sobre promoción de la salud. Un estudio examinó el efecto de la implementación de un programa de salud a los profesores durante 2 años, observando el impacto de la intervención en escolares, cuyo objetivo era que aumentaran el consumo de frutas y verduras. Los autores no encontraron evidencia acerca de que el programa dirigido a los profesores modificase favorablemente el consumo de frutas y verduras en los niños, al compararlos con niños cuyos profesores no fueron intervenidos (30).
Considerando que el cambio de conducta es esencial para prevenir la obesidad, es poco probable que intervenciones de corta duración sean efectivas (31), por lo que se recomienda que se implementen al menos por 2 años (32) y que incluyan varios componentes (33). Estamos concientes que la Consejería personalizada es poco sustentable, por la poca disponibilidad de tiempo de los profesores durante su jornada laboral y por la necesidad de contar con un profesional externo. Nosotros pretendemos verificar si en una intervención más larga se observan mejores resultados en los niños cuyos profesores tienen Consejería, basada en evaluación antropométrica y bioquímica.
En general, en este piloto se pudo comprobar que las intervenciones efectuadas, tanto a alumnos como profesores, son factibles de realizar y de evaluar, mostrando tendencias de cambio que en una intervención mas prolongada, de a lo menos dos años como la que se pretende implementar, deberían mostrar resultados mas significativos.
Las recomendaciones más importantes a las autoridades educacionales incluyeron:
Los autores agradecen a la Empresa Tresmontes Lucchetti por haber financiado este estudio y a la Prof Margarita Andrade, la Corporación Municipal de Macul, los profesores y estudiantes de los 7 colegios municipales de Macul por el apoyo permanente brindado a este proyecto.
Recibido: 15-09-2008
Aceptado: 03-03-2009